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Blog


07/06/2023

La regulación de la sensibilidad a la insulina en el adipocito
Dr. Justo M. Alcolea

En 1921 se descubrió la insulina y la intratable diabetes tipo 1 y la funesta evolución de la tipo 2 (REF). Los datos de la OMS muestran que desde 1980 hasta 2014, las personas con diabetes aumentaron 4 veces a nivel mundial, de 108 a 422 millones (REF). También se sabe que, a pesar de los avances científicos, la mortalidad por diabetes o sus complicaciones ha avanzado desde 2000 hasta 2019 (REF).
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    Los factores, genéticos y epigenéticos, son muy variados, como puede verse en la Figura 1.

    imagen1Figura 1. Relaciones entre el tejido blanco adiposo y el metabolismo sistémico

    No obstante, cuando se analiza el comportamiento del transportador de la glucosa tipo 4 (GLUT4) se observa que disminuye en la obesidad y la diabetes tipo 2. Además, en estados de resistencia insulínica la proteína 4 de unión al retinol (RBP4) se eleva induciendo citoquinas proinflamatorias que actúan a diferentes niveles, en el hígado y el músculo disminuye la sensibilidad a la insulina, en los islotes pancreáticos disminuye la producción de insulina y a nivel cerebral se excita el consumo de alimentos (Figura 2).

    figura1Figura 2. Efectos metabólicos sistémicos en diferentes tejidos


    La resistencia a la insulina promueve la lipogénesis mientras que el lípido formado por un éster palmítico de ácido hidroxi-heptapentaenoico (PAHHA, Palmitic acid ester of hydroxyheptadecanoic acid) tiene propiedades antiinflamatorias y antidiabéticas, mejorando la homesostasis de la glucosa (Figura 3).

    figura1Figura 3. Efectos beneficiosos del éster palmítico de ácido hidroxi-heptapentaenoico (PAHHA, Palmitic acid ester of hydroxyheptadecanoic


    Por último, la lipasa de triglicéridos del adipocito (ATGL, Adipose triglyceride lipase) está regulada por el nivel de los hidroxiácidos de ácidos grasos (FAHFAs, Fatty acid hydroxy fatty acids), aunque no todos los isómeros resultan beneficiosos (Figura 4).

    imagen4Figura 4. Modelo de la acción de la lipasa adipocitaria de triglicéridos(ATGL, Adipose triglyceride lipase) sobre la síntesis de hidroxiácidos de ácidos grasos (FAHFAs, Fatty acid hydroxy fatty acids).

    Nota de agradecimiento

    El contenido de este blog, así como las figuras, está extraído del artículo original de: Santoro A, Kahn BB. Adipocyte Regulation of Insulin Sensitivity and the Risk of Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2023 Jun 1;388(22):2071-2085. doi: 10.1056/NEJMra2216691.

    Agradecemos a los autores y a The New England Journal of Medicine su generosidad al compartir conocimientos importantes en el campo del metabolismo, básico para actualizar, comprender e incorporar a la clínica.

07/01/2023

Acné en la mujer adulta
Dr. Justo M. Alcolea
Es sabido que el acné tiene una amplia prevalencia en la adolescencia, superior al 80% en países occidentales. Los estudios sobre prevalencia del acné en la mujer adulta indican que ha ido aumentando en las últimas décadas, desde el 41% en 2001 en mujeres de 25 a 40 años hasta el 45% en 2016 [1]. Hay que diferenciar el acné persistente, que sería una prolongación en el tiempo del acné que comienza en la adolescencia, del acné tardío cuyo inicio es posterior a los 25 años.
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    En un estudio prospectivo en Italia, los factores de riesgo fueron varios; encontrándose una asociación positiva con historial de acné en familiares de primer grado, trabajar en oficina, alto nivel de estrés, tabaquismo y bajo consumo de verduras, fruta y pescado. Muchas de las pacientes estudiadas presentaban hirsutismo y no tenían hijos, lo que se relacionó con hiperandrogenismo [1].

    Posteriormente, Kim et al (2017) compararon pacientes sanos y con acné, estudiando diversos biomarcadores inflamatorios. También se encontró una correlación positiva en los que padecían acné; aunque el estudio presentaba serias limitaciones metodológicas [2]. Un nuevo estudio, (Kim et al, 2020), sobre el perfil metabolómico y su posible asociación con el acné en el grupo femenino mostró que no hubo diferencias significativas en lo relativo a citoquinas. Sin embargo, la DHEA-S, los niveles de lípidos y el ácido palmítico fueron significativamente más elevados en las pacientes con acné [3].

    Un nuevo estudio epidemiológico realizado en 7 países europeos, relacionó el acné con el consumo de alimentos con alto índice glicémico, sin que quedara clara la asociación entre acné y consumo de chocolate [4]. Sin embargo, no se halló una correlación entre tabaquismo y acné. En 2020, un nuevo estudio concluyó que el consumo de alimentos y bebidas azucaradas, así como de leche y grasas saturadas, se asociaba con el acné de la mujer adulta [5].

    En las mujeres con acné es destacable la mayor frecuencia de menstruaciones irregulares, hirsutismo e hiperseborrea. Aunque pocas mujeres (18%) tiene elevados los perfiles de testosterona y DHEA-S, un 71% presenta signos clínicos de hiperandrogenismo, aunque no se encuentre un exceso de andrógenos, presentan mayor sensibilidad de los receptores androgénicos [6].

    Por último, es importante explorar en busca del acné de localización en la espalda entre estas pacientes, ya que no suelen darle importancia por lo que está infradiagnosticado (Figura 1). No obstante, tiene una clara correspondencia con el hiperandrogenismo clínico y las cicatrices postacné; a su vez relacionados con marcadores proinflamatorios, como el Toll-like receptor 4 (TLR4) y la IL-2 [7].

    figura1Figura 1.
    A. Mujer de 27 años, fototipo III, con acné moderado en la parte alta de la espalda.
    B. Mujer de 31 años, fototipo II, con acné en la parte alta y media de la espalda.

     
    Referencias
    • 1.- Di Landro A, Cazzaniga S, Cusano F, Bonci A, Carla C, Musumeci ML, Patrizi A, Bettoli V, Pezzarossa E, Caproni M, Fortina AB, Campione E, Ingordo V, Naldi L; Group for Epidemiologic Research in Dermatology Acne Study Group. Adult female acne and associated risk factors: Results of a multicenter case-control study in Italy. J Am Acad Dermatol. 2016 Dec;75(6):1134-1141.e1. doi: 10.1016/j.jaad.2016.06.060.
    • 2.- Kim K, Ha I, Kim E, Kim K. A comparative study of biological and metabolic biomarkers between healthy individuals and patients with acne vulgaris: A cross-sectional study protocol. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(45):e8554. doi: 10.1097/MD.0000000000008554.
    • 3.- Wolkenstein P, Machovcová A, Szepietowski JC, Tennstedt D, Veraldi S, Delarue A. Acne prevalence and associations with lifestyle: a cross-sectional online survey of adolescents/young adults in 7 European countries. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Feb;32(2):298-306. doi: 10.1111/jdv.14475.
    • 4.- Penso L, Touvier M, Deschasaux M, Szabo de Edelenyi F, Hercberg S, Ezzedine K, Sbidian E. Association Between Adult Acne and Dietary Behaviors: Findings From the NutriNet-Santé Prospective Cohort Study. JAMA Dermatol. 2020 Aug 1;156(8):854-862. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.1602.
    • 5.- Kim MH, Ha IJ, Kim E, Kim K. Integrated targeted serum metabolomic profile and its association with gender, age, disease severity, and pattern identification in acne. PLoS One. 2020 Jan 17;15(1):e0228074. doi: 10.1371/journal.pone.0228074.
    • 6.- Bansal P, Sardana K, Sharma L, Garga UC, Vats G. A prospective study examining isolated acne and acne with hyperandrogenic signs in adult females. J Dermatolog Treat. 2021 Nov;32(7):752-755. doi: 10.1080/09546634.2019.1708245.
    • 7.- Woo YR, Kim HS. Truncal Acne: An Overview. J Clin Med. 2022 Jun 24;11(13):3660. doi: 10.3390/jcm11133660

12/12/2022

Por una escleroterapia sin mitos
Dr. Justo M. Alcolea

Sobre la buena práctica de la escleroterapia mucho se ha escrito, obedeciendo al interés de una técnica que se ha afianzado en los últimos años debido a los buenos resultados que se obtienen cuando se realiza atendiendo a las recomendaciones de los expertos, los consensos internacionales y las guías clínicas de las diversas sociedades médicas. No obstante, se sigue practicando mal porque no acaban de desterrarse mitos profundamente arraigados en algunos médicos.
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    A saber, practicar un eco-Doppler al paciente debiera ser obligatorio desde el estadio C1 de la clasificación CEAP, es decir cuándo hay presencia de varices reticulares y/o telangiectasias. Es la única manera de conocer el alcance del problema que presenta cada paciente. El eco-Doppler debe realizarse antes de empezar a inyectar en esas telangiectasias que al paciente no le gustan, solo porque parece que el acto a realizar no representa un peligro. Obviamente, sin conocer su etiología el fracaso y la recidiva acechan. Entonces se le indica el estudio Doppler, poniendo en evidencia las carencias del profesional en el campo de la flebología; lo que de alguna manera nos pone en evidencia a todos. Eso sin mencionar que puede inducirse una trombosis venosa profunda (TVP) por ese acto, en apariencia, inocente..

    También hay que desmitificar el empleo de láser y/o la luz pulsada en la creencia de que son superiores a la escleroterapia. Este mito se sigue vendiendo sin evidencia científica que lo soporte. Y, por supuesto, se practica sin previo estudio ecográfico creyendo que no es preciso si se emplea láser o luz pulsada. Por no mencionar que el aparato que se tiene en la consulta, por el solo hecho de tenerlo es un factótum, aunque suponga forzar parámetros y dosimetrías para alcanzar algún resultado, muchas veces adverso.

    Otro error común es no emplear medias de compresión graduada tras la sesión de escleroterapia. Cierto que no todas las medias son iguales, pero hay estudios que demuestran que los resultados mejoran, disminuyendo los efectos indeseables tales que esclerus, hiperpigmentación, dolor y edema, entre otros. Aunque cabe señalar que la mayor evidencia se ha demostrado con presiones de 35 mm de Hg a nivel del tobillo.

    Hay que prestar especial cuidado a la elección de los esclerosantes detergentes, pues teniendo propiedades similares no son equivalentes. Lo mismo hay que decir respecto de la calidad de la espuma. Cuanto más pequeñas son las microburbujas mayor es el daño endotelial que se produce; en consecuencia, deberá ajustarse la concentración y cantidad inyectada en función de la espuma obtenida, tanto si se realiza con el método de Tessari o se obtiene con auxilio de aparatología específica. La microespuma tiene un bajísimo riesgo de provocar una embolia gaseosa si se respetan las indicaciones sobre su uso.

    La práctica de inyectar sobre los mismos vasos de forma continuada porque no desaparecen debe desterrarse. Si no se eliminan en el primer intento, hay que encontrar la causa; las inyecciones reiteradas son un estímulo poderoso del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor), lo que puede condicionar que los vasos reaparezcan en una espiral interminable. Mejor dejar reposar la zona, al menos, 2 meses.

    Otra práctica a desterrar es tratar las varices con escleroterapia por segmentos. Eso solo conduce a la aparición de esclerus que imposibilitan el posterior avance adecuado sobre la variz cuando posteriormente se vuelve a ella. Hay que identificar bien las tributarias para poder eliminarlas en cada sesión. No hay que extralimitarse con la espuma, pero tampoco limitarse. El paciente agradece que su problema varicoso se resuelva en pocas sesiones, lo que sin duda dependerá del obligado estudio previo y de la pericia del médico practicante.
     
    Bibliografía recomendada
    Cavezzi A, Mosti G, Colucci R, Quinzi V, Bastiani L, Urso SU. Compression with 23 mmHg or 35 mmHg stockings after saphenous catheter foam sclerotherapy and phlebectomy of varicose veins: A randomized controlled study. Phlebology. 2019 Mar;34(2):98-106. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0268355518776127

06/02/2023

Hirsutismo. Mas allá del problema estético
Dra. Liza Mkhitaryan y Dr. Justo M. Alcolea

El hirsutismo es exceso de pelo terminal en la mujer en zonas de influjo androgénico. El concepto es simple, pero con notable variación geográfica; siendo el fenotipo mediterráneo el que presenta mayores tasas de hirsutismo. No debe confundirse hirsutismo con hipertricosis, ya que esta última condición no exhibe el característico patrón sexual de distribución del aumento del vello.

Cuando se afirma que va más allá de la estética se debe a que el impacto psicológico puede ser notable y causar angustia y depresión; razones suficientes para que nos ocupemos debidamente del problema (1).
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    Las cusas de hirsutismo son múltiples, siendo el síndrome de ovario poliquístico (SOP) responsable de un 70% de los casos. Aunque idiopático y de etiología familiar, todavía no se han encontrado los genes implicados (2). El SOP se presenta con grandes variaciones según se asocie con hiperinsulinemia o hipersecreción de LH (Figura 1).

    figura1Figura1 Fisiopatología en el síndrome de ovario poliquístico. Tomado de McCartney & Marshall [2].


    Le sigue el denominado hiperandrogenismo idiopático (14%); como su nombre indica, cursa con andrógenos elevados sin causa conocida. Las ecografías ováricas y los ciclos menstruales son normales (3). La siguiente causa es el denominado hirsutismo idiopático (10%), así llamado porque se consideraba que tenía perfiles hormonales normales, hasta que el advenimiento de nuevas y más precisas técnicas de laboratorio han demostrado que obedece a un nivel discretamente elevado de andrógenos con mayor sensibilidad de los receptores (4).

    Por último, dentro de los desórdenes hormonales hay que citar la hiperplasia adrenal congénita, que representa menos del 1% de los casos diagnosticados (5). La acromegalia, el síndrome de Cushing y la hiperprolactinemia completan el resto de las causas, aunque su contribución al hirsutismo es escasa. Tampoco se sabe la incidencia del hirsutismo iatrogénico, atribuido al consumo de esteroides anabólicos sin control médico, al empleo de testosterona crónica por la pareja o al tratamiento con ácido valproico en la epilepsia, entre otros.

    En la menopausia puede observarse un aumento del vello facial como resultado de la elevación androgénica, aunque la producción ovárica permanezca normal. Si aparece hirsutismo en otra localización debe investigarse porque la causa podría residir en posibles tumores de origen adrenal u ovárico (6).  

    El diagnóstico ha de basarse en la historia clínica, siendo útil la escala de Ferriman-Galway (7) porque valora los grados de hirsutismo en diferentes partes del cuerpo, otorgando una puntuación de leve a grave según la densidad de pelo en las diversas áreas (Figura 2). Los exámenes complementarios, determinaciones analíticas y diagnóstico por la imagen, contribuirán a ajustar el diagnóstico de cara al posible tratamiento farmacológico.

    figura1Figura 2 Escalas de Ferriman-Galwey para hirsutismo. Tomado de Matheson y Bain [7].


    El tratamiento, fuera de la farmacología, está representado por todos los métodos de depilación existentes, incluida la depilación eléctrica. Sin embargo, su máximo exponente viene representado por los sistemas lumínicos de depilación: láseres e IPL (8, 9). Su amplitud aconseja que lo comentemos en un nuevo capítulo.  

     Bibliografía

    • Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, Ehrmann DA, Lobo RA, Murad MH, Pugeat MM, Rosenfield RL. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1233-1257. doi: 10.1210/jc.2018-00241.
    • McCartney CR, Marshall JC. CLINICAL PRACTICE. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):54-64. doi: 10.1056/NEJMcp1514916.
    • Schmidt TH, Shinkai K. Evidence-based approach to cutaneous hyperandrogenism in women. J Am Acad Dermatol. 2015 Oct;73(4):672-90. doi: 10.1016/j.jaad.2015.05.026.
    • Amiri M, Fallahzadeh A, Sheidaei A, Mahboobifard F, Ramezani Tehrani F. Prevalence of idiopathic hirsutism: A systematic review and meta-analysis. J Cosmet Dermatol. 2022 Apr;21(4):1419-1427. doi: 10.1111/jocd.14313.
    • Jha S, Turcu AF. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia: What Do Endocrinologists Need to Know? Endocrinol Metab Clin North Am. 2021 Mar;50(1):151-165. doi: 10.1016/j.ecl.2020.10.008.
    • Alpañés M, González-Casbas JM, Sánchez J, Pián H, Escobar-Morreale HF. Management of postmenopausal virilization. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2584-8. doi: 10.1210/jc.2012-1683.
    • Matheson E, Bain J. Hirsutism in Women. Am Fam Physician. 2019 Aug 1;100(3):168-175.
    • Nabi N, Bhat YJ, Dar UK, Hakeem A, Mir SA, Shah IH, Tilwani MR. Comparative study of the clinico-trichoscopic response to treatment of hirsutism with long pulsed (1064 nm) Nd:YAG laser in idiopathic hirsutism and polycystic ovarian syndrome patients. Lasers Med Sci. 2022 Feb;37(1):545-553. doi: 10.1007/s10103-021-03295-0.
    • Fayne RA, Perper M, Eber AE, Aldahan AS, Nouri K. Laser and Light Treatments for Hair Reduct ion in Fitzpatrick Skin Types IV-VI: A Comprehensive Review of the Literature. Am J Clin Dermatol. 2018 Apr;19(2):237-252. doi: 10.1007/s40257-017-0316-7.

29/01/2023

El rejuvenecimiento de las manos es inexcusable
Dr. Justo M. Alcolea

“Y después manos blancas desparramando rosas sobre el alma escondida y serena de las cosas...”
Alfonsina Storni

"Echad las manos entre las manos mismas. Con eso basta”.
Jorge Debravo

En un país como el nuestro, el sol es perenne protagonista y a él quedan las manos expuestas en numerosas y largas jornadas. Por no mencionar la exposición a un espectro de luz menos conocido, como el azul cercano, que emiten las pantallas de todos los dispositivos con los que trabajamos o nos divertimos.
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    Es habitual la preocupación por un rostro que padece los estragos del tiempo; pero cuesta ganar adeptos que quieran cuidar sus manos, aunque solo sea para un cuidado tan básico como aplicar cremas solares de amplio espectro (Figura 1). imagen1Figura 1. La aplicación de un protector solar de amplio espectro es el cuidado más básico para evitar el fotoenvejecimiento de las manos.

    Las manos parecen quedar siempre fuera del concurso de belleza. Pareciera que rebasar el reborde mandibular, descender por el cuello y alcanzar el escote fuera una excursión arriesgada a territorios ignotos; ir más lejos ya sería temerario. Cierto que las características del tegumento que nos envuelve cambian en cada zona corporal y, quizás, los tratamientos aplicados en según qué áreas no tengan el debido lucimiento.

    Parafraseando a Shylock, si el envejecimiento afecta a todos nuestros tejidos, ¿no deberíamos cuidar la piel en cualquier localización? Si los materiales de relleno son apropiados para la cara, ¿no deberíamos emplearlos en las manos? Si láseres y fuentes de luz rejuvenecen el rostro, ¿no vamos a considerar aplicarlos sobre el dorso de las manos? Si la renovación cutánea mejora la textura y luminosidad de la piel de la cara, ¿no embellecerá lo mismo a las manos?

    Las manos se perciben como instrumentos de trabajo y se ven sometidas a duras pruebas más allá de la exposición solar; la inmersión en agua y detergentes, el contacto con productos químicos agresivos, manualidades diversas, esfuerzos habituales y repetidos, y blancos fáciesl para traumatismos varios.

    A lo anterior hay que añadir la atrofia grasa, el adelgazamiento de los músculos intrínsecos, la prominencia de los metacarpianos y de las venas del dorso de las manos, los lentigos que afloran lentamente pero que ganan en número y extensión de modo inexorable hasta que en la vejez se los llega a nombrar como flores de cementerio. No obstante, las manos también son instrumentos que se vuelven delicados al acariciar, al moverse al ritmo de la música y la danza y son capaces de ejecutar o inspirar obras de arte (Figura 2).

    imagen2Figura 2. Las manos cuidadas nos envían un mensaje mudo pero elocuentísimo

    Dejarlas caer en el olvido es tan imperdonable como no aplicar los tratamientos disponibles. Materiales de relleno, láseres y luces, esclerosis venosa y exfoliaciones químicas controladas son opciones inmediatas para obtener una indudable compensación. Nuestros apéndices anatómicos más importantes no pueden ser objeto de desprecio y abandono cuando de tantos recursos disponemos; incluyendo el examen ecográfico, de gran ayuda en la aplicación exquisita de la diversas técnicas y en el análisis de resultados.

    Para vernos la cara precisamos un reflejo, para verse las manos basta con mirarlas.

     
    Referencias
    • Alfonsina Storni. Antología poética. Ed. Austral. Buenos Aires. 1938.
    • Jorge Debravo. Los despiertos. Editorial Costa Rica. San José. 1972.
    • William Shakespeare: The Merchant of Venise. Sovereign. London.1918.
    • Alcolea JM, Leclère M, Trelles MA. Rejuvenecimiento de manos con ácido hialurónico de alta densidad: estudio prospectivo en 29 pacientes. Cir. Plást. Iberolatinoam. 2012;38(4):389-397. https://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v38n4/original13.pdf
    • Leclère FM, Vögelin E, Mordon S, Alcolea J, Urdiales F, Unglaub F, Trelles M. Nonanimal stabilized hyaluronic acid for tissue augmentation of the dorsal hands: a prospective study on 38 patients. Aesthetic Plast Surg. 2012 Dec;36(6):1367-75. doi: 10.1007/s00266-012-9974-2.
    • McGuire C, Boudreau C, Tang D. Hand Rejuvenation: A Systematic Review of Techniques, Outcomes, and Complications. Aesthetic Plast Surg. 2022 Feb;46(1):437-449. doi: 10.1007/s00266-021-02519-6.
    • Park JA, Lee SH, Hwang SJ, Koh KS, Song WC. Anatomic, histologic, and ultrasound analyses of the dorsum of the hand for volumetric rejuvenation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2021 Jul;74(7):1615-1620. doi: 10.1016/j.bjps.2020.11.017.

26/12/2022

El melasma como reto: horizontes actuales en el tratamiento farmacológico tópico y oral
Dr. Justo M. Alcolea

El melasma como enfermedad crónica, resistente y recurrente siguen constituyendo un desafío nada despreciable a un tratamiento que, de entrada, ya se supone de larga duración [1].  Solo entender la fisiopatología del melasma conduce a estudiar en profundidad múltiples mecanismos sobre su génesis que van más allá de los melanocitos y el exceso de producción de melanina [2]. 
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    El melasma está asociado a una exposición solar excesiva con aumento de la melanogénesis, mayor número de mastocitos, incremento de la vascularización, membrana basal alterada, factores hormonales y predisposición genética [3]. Lo que da idea de la amplitud del problema (Figura 1).

    figura1Figura 1. Aproximación teórica a la complejidad que los mecanismos patogénicos de la melanogénesis representan en el melasma. Tomado de Espósito et al (2022).

    Además, es una enfermedad altamente descuidada debido a un enfoque meramente cosmético, lo que hace que esté infradiagnosticada e incorrectamente tratada; a pesar del alto impacto emocional que posee [4]. Sin embargo, el conocimiento actual sobre los mecanismos que subyacen en su aparición y evolución hace que el arsenal terapéutico disponible cobre mayor utilidad cuando se examina a la luz de su patogénesis [5]. Aunque no se sabe todo, se sabe lo suficiente para que el abordaje del melasma se haga con una elección más exhaustiva de los medicamentos y tratamientos destinados a su control.

    La fotoprotección debiera ser la primera herramienta en ser empleada, teniendo en cuenta que el factor de protección no debe ser inferior a 50 y que los filtros deben dirigirse a bloquear tanto los rayos UV, franja azul del espectro y el IR cercano [6].

    La hidroquinona (HQ) constituye el gold standard en el tratamiento tópico, aunque es más eficaz en una concentración al 4% formulada junto a 0,05% de tretinoína y 0,01 de fluocinolona [7]. No obstante, la HQ no está exenta de complicaciones, tales que despigmentación permanente, ocronosis y potencial riesgo de cáncer debido a sus metabolitos como las p-benzoquinonas [8]. Como alternativa a la HQ se ha propuesto el thiamidol, un eficaz inhibidor de la tirosinasa, capaz de prevenir cambios pigmentarios debidos la radiación UVB [9]. La tretinoína también puede inducir hiperpigmentación secundaria si no se controla la irritación cutánea que produce; lo que ha llevado a considerar otros retinoides como adapaleno o tazaroteno. Otros inhibidores de la melanogénesis, con capacidad antioxidante, pueden sumarse al arsenal, como ácido ascórbico, niacinamida, ácido kójico y zinc.

    El ácido tranexámico (AT) ha demostrado su eficacia en diversas revisiones sistemáticas a dosis de 500 mg/día por vía oral [10]. Es conocido su papel como inhibidor de la plasmina y, por lo tanto, capaz de reducir la concentración de ácido araquidónico, prostaglandinas y leucotrienos en le queratinocito. Además, inhibe la angiogénesis actuando sobre el VEGF. Interesante es el empleo de picnogenol oralmente, un extracto estandarizado obtenido de la corteza del Pinus pinaster [11].

    Nuevas investigaciones en productos de uso tópico, como los silenciadores génicos (MITF siRNA) o la metformina están en curso (Figura 2). Sin olvidar que los peelings químicos de acción superficial, microneedling, láseres y fuentes de luz pueden jugar un papel importante en el tratamiento de melasmas de evolución compleja. Aunque esta es otra historia.

    figura2Figura 2. Un silenciador genético penetra en la célula vehiculado por  un plásmido o por partículas lentivirales.
    Tomado de: https://www.scbt.com/es/p/mitf-sirna-h-shrna-and-lentiviral-particle-gene-silencers

     
    Bibliografía recomendada
    • 1.- Rajanala S, Maymone MBC, Vashi NA. Melasma pathogenesis: a review of the latest research, pathological findings, and investigational therapies. Dermatol Online J. 2019 Oct 15;25(10):13030/qt47b7r28c.
    • 2- Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, Park KC. Heterogeneous Pathology of Melasma and Its Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2016 May 26;17(6):824. doi: 10.3390/ijms17060824.
    • 3.- Espósito ACC, Cassiano DP, da Silva CN, Lima PB, Dias JAF, Hassun K, Bagatin E, Miot LDB, Miot HA. Update on Melasma-Part I: Pathogenesis. Dermatol Ther (Heidelb). 2022 Sep;12(9):1967-1988. doi: 10.1007/s13555-022-00779-x.
    • 4.- Dabas G, Vinay K, Parsad D, Kumar A, Kumaran MS. Psychological disturbances in patients with pigmentary disorders: a cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Feb;34(2):392-399. doi: 10.1111/jdv.15987.
    • 5.- Hernández-Barrera R, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cazares JP, Oros-Ovalle C, Moncada B. Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol. 2008 May;33(3):305-8. doi: 10.1111/j.1365-2230.2008.02724.x.
    • 6.- McDonald KA, Lytvyn Y, Mufti A, Chan AW, Rosen CF. Review on photoprotection: a clinician's guide to the ingredients, characteristics, adverse effects, and disease-specific benefits of chemical and physical sunscreen compounds. Arch Dermatol Res. 2022 Nov 28. doi: 10.1007/s00403-022-02483-4.
    • 7.- Austin E, Nguyen JK, Jagdeo J. Topical Treatments for Melasma: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Drugs Dermatol. 2019 Nov 1;18(11):S1545961619P1156X.
    • 8.- McDonald KA, Lytvyn Y, Mufti A, Chan AW, Rosen CF. Review on photoprotection: a clinician's guide to the ingredients, characteristics, adverse effects, and disease-specific benefits of chemical and physical sunscreen compounds. Arch Dermatol Res. 2022 Nov 28. doi: 10.1007/s00403-022-02483-4.
    • 9.- Vachiramon V, Kositkuljorn C, Leerunyakul K, Chanprapaph K. Isobutylamido thiazolyl resorcinol for prevention of UVB-induced hyperpigmentation. J Cosmet Dermatol. 2021 Mar;20(3):987-992. doi: 10.1111/jocd.13615.
    • 10.- Kim HJ, Moon SH, Cho SH, Lee JD, Kim HS. Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Melasma: A Meta-analysis and Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2017 Jul 6;97(7):776-781. doi: 10.2340/00015555-2668
    • 11.- Babbush KM, Babbush RA, Khachemoune A. Treatment of melasma: a review of less commonly used antioxidants. Int J Dermatol. 2021 Feb;60(2):166-173. doi: 10.1111/ijd.15133.

25/11/2022

Compromiso vascular cutáneo. Un grave riesgo de aparición precoz tras inyectar ácido hialurónico
Dr. Justo M. Alcolea

En el transcurso de inyecciones para colocar un material de relleno, tal que ácido hialurónico (AH), el médico estético puede verse abocado a complicaciones que ponen en grave riesgo al paciente. Son bien conocidas las áreas de peligro en las que se debe ir con especial cuidado por la posibilidad cierta de provocar un compromiso vascular.
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    Dada la relevancia que comporta, lo recomendable es informarse bien sobre protocolos y publicaciones actualizadas porque hay cambios que vienen de la mano de la acumulación de experiencias. Dado que el AH es el implante de relleno inyectable más utilizado a nivel mundial es lógico que se haya acumulado más evidencia en el tratamiento de esta complicación que no siempre tiene que ver con inyección intraarterial directa (diagnóstico más desfavorable), ya que es más frecuente que el producto comprometa la irrigación por la presión externa que ejerce sobre los vasos (pronóstico más favorable).
     
    En el caso de que ese compromiso suceda fuera del área oftálmica, como puede ocurrir cuando se trata la zona del surco nasogeniano, suele afectar de forma cutáneo-mucosa a las áreas del ala nasal, suco nasogeniano, labio superior y territorio cutáneo ipsolateral, pudiendo comprometer y reflejarse especularmente en la mucosa oral, que debe ser tenida en cuenta y explorada.

    El signo de alerta es el blanqueamiento o palidez de la zona de inyección con cambios más o menos sutiles que, si no se actúa, se encaminarán a una livedo reticularis como signo de hipoxia local. El siguiente signo es el dolor, pero atención, porque si se está actuando bajo anestesia local o troncular no será un signo precoz; aparecerá cuando la anestesia llegue a su fin. Para entonces, el daño tisular estará avanzado en dependencia del grado de compromiso arterial y la extensión del mismo.
     
    Ante la aparición del primer signo es obligatorio dejar de inyectar, puncionar la zona tratada con aguja gruesa y trata de extraer el producto. Si esta maniobra no se ejecuta con cuidado se puede provocar un hematoma que añadirá más presión a la zona. Es preferible pasar a inyectar hialuronidasa (HSA). La HSA es obligado que forme parte del arsenal medicamentoso de la consulta. Si se posee un ecógrafo color de alta resolución se constatará primero el déficit vascular y después de la inyección de HSA una mejor irrigación de la zona (Figura 1). Si no se dispone de ecógrafo, el blanqueamiento disminuirá indicando restauración de riego, aunque sea parcial. 
     
     
    De la recomendación inicial de inyectar 500 UI, encharcando la zona y siguiendo con un masaje activo para su mejor distribución, repitiendo el tratamiento cada hora según evolución, se contempla la inyección de volúmenes superiores, hasta 1.500 UI diluidas en 3 ml de suero fisiológico para inyectar en la zona de punción y áreas aledañas, con recomendación de repetir cada hora hasta 3 veces. Entre las inyecciones se aconseja masaje activo y calor local húmedo. Sin embargo, en el uso de la nitroglicerina no hay acuerdo unánime. A estas medidas puede unirse el empleo de luz LED de emisión en el rojo o el infrarrojo cercano o el tratamiento con carboxiterapia, si se dispone de ellos; no obstante, su empleo no posee evidencia científica suficiente.
     
    Cuando la resolución no se produce en el término de 3 horas, que es el tiempo que marcan algunos autores para que el daño sea reversible con las medidas anteriores, el paciente debe ser derivado a un centro hospitalario de primer nivel con llamada y advertencia previa por parte del facultativo para la adecuada recepción del paciente. Acompañar y tranquilizar al paciente en todo momento es obligatorio y forma parte de la buena práctica médica.
     
    Bibliografía recomendada
    • Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Management of Hyaluronic Acid Filler-induced Vascular Occlusion. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 May;14(5):E61-E69.DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthet Surg J. 2017 Jul 1;37(7):814-825. https://doi.org/10.1093/asj/sjw251
    • Vargas-Laguna E, García-Gavín J, Bárcena-Ruiz E. Safety in Dermatologic Procedures: Vascular Occlusion by Filling Materials. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2021 May 10:S0001-7310(21)00177-0. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.04.007Kleydman K, Cohen JL, Marmur E. Nitroglycerin: a review of its use in the treatment of vascular occlusion after soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 2012 Dec;38(12):1889-97. https://doi.org/10.1111/dsu.12001
    • Carley SK, Kraus CN, Cohen JL. Nitroglycerin, or Not, When Treating Impending Filler Necrosis. Dermatol Surg. 2020 Jan;46(1):31-40. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000002030
    • Nuñez C. Tratamiento combinado de hialuronidasa más carboxiterapia en necrosis isquémica por infiltración de ácido hialurónico. A propósito de un caso. Medicina Estética. 2020;63(2):34-63. https://doi.org/10.48158/MedicinaEstetica.063.04